第一节　颅内压增高患者的护理

第一节　颅内压增高患者的护理

颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，正常成年人侧卧位时颅腔内的压力5．2～14．7mmHg（70～200mmH2O），儿童由于骨缝未闭合紧密，正常颅内压为3．7～7．4mmHg（50～100mmH2O）。颅内压持续保持在14．7mmHg（200mmH2O）以上，并伴有头痛、呕吐和视神经盘水肿等临床表现时称颅内压增高，是许多颅脑疾病所共有的综合征。由颅内压增高导致的脑疝可致患者死亡。

【病因】

可以导致颅内压增高的原因很多，大体可分两大类。

1．颅腔内容物体积或量增加　如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿；高碳酸血症时血液中二氧化碳分压增高、脑血管扩张致脑血流量急剧增加；脑脊液分泌过多、吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水。

2．颅内空间或颅腔容积缩小　如颅底凹陷症、狭颅症等先天性畸形使颅腔容积变小；颅内占位性病变，如颅内血肿、脑脓肿、脑肿瘤等，或大片凹陷性骨折，使颅内空间相对变小。

【病理生理】

1．颅内压的调节　颅内压的调节主要依靠脑脊液和脑血容量的增减来实现。病变早期，当颅内容物增加时，机体可通过减少颅内脑脊液和血容量来代偿，由于脑组织需保持一定的血流量以维持其正常功能，所以以脑脊液的减少为主，脑脊液总量占颅腔容积的10%，主要是通过减少分泌和加快脑脊液的吸收来实现的。病变进展速度越快，颅内压的调节能力越小，调节功能存在一临界点，超过该点以后，细微的容量增加即可引起颅内压骤然上升。

2．颅内压增高的后果　颅内压持续增高，脑脊液的调节有限，脑血液流量减少，当脑灌注压低于40mmHg时，脑血流调节作用失效，颅内压接近平均动脉压时，脑灌注基本停止；与此同时，脑组织缺血缺氧导致脑水肿，使脑组织体积增加，导致颅内压增高，并发生恶性循环，脑水肿使脑组织移位，出现脑疝，压迫脑干，导致生命中枢功能衰竭，甚至死亡。

【临床表现】

1．“三主征”　头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”，是颅内压增高的典型表现，但出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。

2．意识障碍及生命体征变化　急性颅内压增高常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷；慢性颅内压增高的患者往往神志淡漠、反应迟钝。同时，患者还可伴有典型的生命体征变化，代偿期出现库欣综合征，即血压升高，尤其是收缩压增高、脉压增大；脉搏缓慢、洪大有力；呼吸深慢等“两慢一高”现象。严重者可因呼吸、循环衰竭而死亡。

3．其他症状和体征　可有复视、头晕、耳鸣、猝倒、烦躁不安、嗜睡等。婴幼儿颅内压增高可见头皮静脉怒张、囟门饱满、张力增高和骨缝分离。

4．脑疝　是颅内压增高最危急的并发症，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

（1）小脑幕切迹疝：①颅内压增高症状加重；②进行性意识障碍；③病侧瞳孔先有短暂缩小，以后逐渐扩大，对光反应迟钝或消失；④病变对侧肢体运动障碍和病理反射出现；⑤生命体征先出现脑缺血反应（库欣综合征），如脑疝继续发展，则出现深度昏迷，双侧瞳孔散大固定、对光反应消失，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心搏停止而死亡。

（2）枕骨大孔疝：病情变化快，患者常有进行性颅内压增高的临床表现，剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫体位，肌张力减退，四肢呈弛缓性瘫痪，呼吸和循环系统障碍，瞳孔忽大忽小，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。患者早期可突发呼吸骤停而死亡。

【诊断】

主要根据病史和临床表现，诊断一般并不困难。下列辅助检查有助于诊断。

1．头颅X线检查　慢性颅内压增高患者，可见脑回压迹增多、加深，蝶鞍扩大，颅骨局部被破坏或增生。小儿可见骨缝分离。

2．CT或MRI检查　可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形等，通常能显示病变的位置、大小和形态，对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值。

3．脑血管造影或数字减影血管造影　主要用于疑有脑血管畸形的疾病。

4．腰椎穿刺　可直接测得颅内压，同时取脑脊液做检查。但对疑有严重颅内压增高患者，切忌盲目做腰穿检查，否则有诱发枕骨大孔疝的可能。

【治疗原则】

首先是处理原发疾病，颅内压增高造成急性脑疝时，应紧急手术处理。

1．非手术治疗　适用于病因不明或一时不能解除病因者。

（1）脱水治疗和激素治疗：脱水治疗常用20%甘露醇250ml，15～30min内滴完，2～4/d，呋塞米20～40mg，口服、静脉或肌内注射，2～4/d。激素治疗常用地塞米松5～10mg，静脉或肌内注射；或氢化可的松100mg静脉注射，1～2/d；或泼尼松5～10mg口服，1～3/d。

（2）抗感染：伴有颅内感染者，使用抗菌药控制感染。

（3）过度换气：可增加血液中的氧分压、排出CO2，使脑血管收缩，减少脑血流量。PaCO2每下降1mmHg，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应降低。

（4）冬眠低温治疗：应用药物和物理方法降低患者体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率、减少脑血流量，改善细胞膜通透性、增加脑对缺血缺氧的耐受力；防止脑水肿的发生和发展；同时有一定的降低颅内压的作用。当体温降至30℃时，脑代谢率仅为正常体温时的50%左右，脑脊液的压力较降温前低56%。

2．手术治疗　对于颅内占位性病变，争取手术切除。有脑积水者，行脑脊液分流术，将脑室内的液体通过特殊导管引入蛛网膜下隙、腹腔或心房。脑室穿刺外引流、颞肌下减压术以及各种脑脊液分流术，均可缓解颅内高压。

【护理评估】

1．了解患者发病情况

（1）了解患者的一般情况，如患者的年龄、性别、职业等。

（2）了解患者有无狭颅症、颅底凹陷症、颅内血肿、脑脓肿、脑肿瘤、颅内炎症、高血压、脑动脉硬化病史等。

（3）了解患者诊治经过，用过何药或做过何种处理，效果如何。

（4）了解患者既往是否有类似发作史和家中是否有类似患者。

2．评估患者身心状况

（1）评估患者有无头痛、呕吐、视神经盘水肿、意识障碍及生命体征变化等。

（2）评估患者有无精神状况、对待疾病的态度，其家属的心理和经济支持情况。

【护理问题】

1．组织灌注无效　与颅内压增高致脑血流量下降有关。

2．急、慢性疼痛　与颅内压增高或伤口存在有关。

3．有体液不足的危险　与剧烈呕吐及应用脱水药、利尿药等因素有关。

4．有受伤的危险　与意识障碍、视力下降、复视等有关。

5．潜在并发症　脑疝。

【护理措施】

1．一般护理　①头偏向一侧或侧卧，抬高床头15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压；②及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性状；③持续或间断给氧，以改善脑缺血，使脑血管收缩，降低脑血流量，减轻脑水肿；④意识清醒者，鼓励进食营养丰富的普食，需适当限盐。不能进食者，每日补液量不超过2000ml，注意水、电解质有无紊乱，保证热量、蛋白质和维生素等基本营养的供应；⑤满足患者日常生活需要，避免意外伤害。

2．防止颅内压骤然升高的护理　①保持病室安静，劝患者安心休养，避免患者情绪激动。②保持呼吸道通畅，呼吸道梗阻时，因患者用力呼吸，胸腔内压力及PaCO2增高可致脑血管扩张、脑血流量增多，也可使颅内压增高；护理时应尽快用手、口或吸引器清除口腔和咽部血块或呕吐物，将患者取侧卧位或放置口咽通气管；舌根后坠者，可托起下颌或放置口咽通气管；防止颈部过屈、过伸或扭曲；对意识不清的患者及咳嗽困难者，应配合医师尽早行气管切开术或气管插管，必要时使用辅助呼吸；重视基础护理，定时为患者翻身拍背，以防肺部并发症。③避免剧烈咳嗽和用力排便。④及时控制癫发作。

3．病情观察　密切观察并记录患者的生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统体征、颅内压变化情况，以掌握病情的发展动态，及时发现并处理脑疝，有条件者可做颅内压监测。①意识障碍的程度目前国际通用Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重（表12-1）。②注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压的变化。出现脑缺血反应提示颅内压升高。③正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3～4mm，直接、间接对光反应灵敏。严重颅内压增高继发脑疝时可出现异常变化。

4．药物治疗的护理　①应用脱水药时要注意输液的速度，用药后注意观察脱水治疗的效果、电解质有无紊乱及尿量，每小时尿量不能超过200ml或少于50ml，准确记录24h出入量；②激素治疗可诱发应激性溃疡、感染、高血压等不良反应，注意观察并及时处理。

5．辅助过度换气的护理　过度换气的主要不良反应是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持患者PaO2于90～100mmHg、PaCO2于25～30mmHg水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24h，以免引起脑缺血。

6．冬眠低温疗法的护理　①将患者安置于单人病房、室内光线宜暗，室温18～20℃。②根据医嘱给予足量冬眠药物，如冬眠Ⅰ号合剂，包括氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶，或冬眠Ⅱ号合剂，包括哌替啶、异丙嗪、双氯麦角碱。待患者御寒反应消失、进入昏睡状态后方可用物理降温措施。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温以降至肛温32～34℃、腋温31～33℃较为理想，避免体温大起大落。③严密观察病情，若脉搏超过100/min，收缩压低于13．3kPa（100mmHg），呼吸不规则或次数减少时，应及时通知医师，更换冬眠药物或停止冬眠疗法。④每日液体入量不宜超过1500ml，鼻饲者，流食或肠内营养液温度应与当时体温一致。⑤预防并发症，如低血压、冻伤、压疮、暴露性角膜炎、肺部感染。⑥冬眠低温治疗时间一般为3～5d，可重复治疗，停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。

7．脑疝的急救处理　①立即予以脱水治疗，快速输入脱水药，并观察脱水效果，确诊后尽快手术；②保持呼吸道通畅，给氧，对呼吸功能障碍者行人工辅助呼吸；③已确诊者可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术等降低颅内压；④密切观察意识、瞳孔、生命体征和肢体活动的变化；⑤脱水期间留量尿管，准确记录24h出入量；⑥紧急做好术前准备。

8．脑室引流的护理　①引流管开口需高于侧脑室平面10～15cm，并妥善固定，以维持正常的颅内压；引流量每日不超过500ml为宜；观察记录脑脊液的性状、颜色和量；②严格无菌操作，保持引流通畅，每日更换引流袋；③开颅术后引流3～4d，引流术后引流5～7d；④拔管前1d应试行抬高引流瓶（袋）或夹闭引流管24h，应密切观察患者，如有异常及时通知医师，拔管后若伤口处有脑脊液流出，应及时告知医师处理。

9．脑脊液分流术后的护理　严密观察病情，判断分流术效果。警惕有无分流管阻塞和感染等并发症。观察有无脑脊液漏，一旦发现，应及时通知医师并协助处理。

10．健康指导　①指导患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，如蔬菜、水果，以保持大便通畅；②癫患者应遵医嘱按时定量服药，勿独自外出游泳、危险作业、旅游等，防止意外发生。