肝liver是人体最大的腺体，成人男性肝的重量为1 230～1 450g，女性为1 100～1300g，占体重的1/40～1/50。新生儿肝的体积相对较大，可达体重的1/20。肝的功能极为复杂，它是机体新陈代谢最活跃的器官，除分泌胆汁外，还参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解。激素、药物等物质的转化和解毒也在肝内进行。肝还具有吞噬防御功能，胚胎时期有造血功能。

肝呈不规则楔形，右端厚而钝圆，左端薄而窄(图4-21)。肝呈红褐色，质软而脆，受到暴力打击时容易破裂，引起大出血。肝可分为上、下两面及前、后两缘。

肝的上面膨隆，与膈相接触，故又称膈面。膈面被矢状位的镰状韧带分为左、右两叶。肝左叶薄而小，肝右叶厚而大。膈面后部没有腹膜被覆的部分称裸区。

肝的下面邻接腹腔脏器，又称脏面。脏面有近似“H”形的3条沟，即横沟和两条纵沟。横沟称肝门porta hepatis，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支，淋巴管和神经出入。这些出入肝门的结构，由结缔组织包绕，构成肝蒂。左侧纵沟前份含肝圆韧带，为胎儿时期的脐静脉的遗迹;后份含有静脉韧带，为胎儿时期的静脉导管闭锁而成。右侧纵沟前份为胆囊窝，容纳胆囊;后份为腔静脉沟，有下腔静脉通过。腔静脉沟上端有肝左、中、右静脉出肝注入下腔静脉，此处称为第二肝门。肝的脏面借上述“H”形沟分成4叶:左纵沟左侧的部分称左叶;右纵沟右侧的部分称右叶;左、右纵沟之间，横沟以前的部分称方叶;横沟以后的部分称尾状叶。左叶与膈面左叶相一致，其余3叶相当于膈面的右叶。

肝的前缘锐利，有两个切迹，左侧为肝圆韧带切迹，右侧为胆囊切迹。后缘钝圆，朝向脊柱。

除脏面各沟处和膈面的裸区外，肝表面均覆有腹膜。在腹膜深面，有纤维膜包被肝实质。

(二)肝的位置和毗邻

肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的上面基本与膈穹窿一致，并与膈上面的右胸膜腔、右肺和心包邻近，故肝右叶脓肿或癌可波及右胸膜腔或右肺。肝右叶下面与结肠右曲、十二指肠上曲、右肾上腺和右肾相接触，肝左叶下面接触胃前壁，后上方邻接食管腹部，方叶下面邻接幽门(图4-21)。

肝的体表投影(图4-2):肝的上界在右锁骨中线平第5肋，在前正中线平胸骨体与剑突结合处，在左锁骨中线平第5肋间隙。肝的下界与肝的前缘一致，右侧与右肋弓一致，中部超出剑突下约3 cm，左侧被肋弓掩盖。体检时，右肋弓下不能触及肝。3岁以下的幼儿，由于肝的体积相对较大，肝前缘常低于右肋弓下1．5～2．0 cm。到7岁以后，右肋弓下不能触及肝。若能触及时，应考虑肝肿大的可能性。

(三)肝的血管和分段

肝按外形从膈面分为2叶和从脏面分为4叶，不完全符合肝内的结构配布，不能适应肝外科手术的要求。应用解剖学家研究了肝内的管道系统，提出了符合实际的结构分区。

肝内有4套管道，即入肝的肝门静脉、肝固有动脉和出肝的肝静脉、输送胆汁的肝管。肝门静脉的供血量占肝总供血量的2/3～3/4，血中含有经胃肠道吸收的营养物质，输送至肝内加工，供机体利用和贮存。因此，肝门静脉是肝的功能性血管。肝固有动脉的供血量占肝总供血量的1/4～1/3，血中富含氧气和营养物质，供应肝本身代谢的需要，是肝的营养性血管。肝门静脉和肝固有动脉的分支均注入肝小叶的肝血窦。肝血窦注入肝静脉的属支，肝静脉出肝注入下腔静脉。

上述4套管道按其在肝内的分布分为G lisson系统和肝静脉系统。肝门静脉、肝固有动脉及肝管的各级分支相互伴行，并由结缔组织鞘包裹，共同组成Glisson系统。按照Glisson系统1、2、3级分支系统的分布，可将肝分为半肝和叶、段(图4-22)。相邻半肝间及叶、段间缺少Glisson系统，形成自然的分界，称为肝裂。裂中有独立的肝静脉系统。

肝共有5条肝裂，将肝分为两半肝、5叶和6段。肝正中裂(胆囊切迹中点至下腔静脉左缘)将肝分为左、右半肝，并将尾状叶分为尾状叶左、右段。左半肝被左叶间裂(自肝圆韧带切迹至肝左静脉汇入下腔静脉处，相当于镰状韧带附着处稍左侧)分为左内叶和左外叶，左外叶又被左段间裂(肝左静脉汇入下腔静脉处与肝左叶下缘左、中1/3交界处的连线)分为左外叶上、下段。右半肝被右叶间裂(自胆囊切迹中点右侧的肝下缘的外、中1/3交界处斜行至下腔静脉右缘)分为右前叶和右后叶，右后叶又被右段间裂(横沟的右端与肝右缘中点)分为右后叶上、下段。临床上可根据肝叶和肝段的划分，对肝脏疾病进行较为准确的定位诊断及施行半肝、肝叶或肝段切除术。

肝外胆道包括胆囊和输胆管道(肝左管、肝右管、肝总管和胆总管)。

1．胆囊gallbladder(图4-16，21，23)　是储存和浓缩胆汁的器官，位于肝右叶下面胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面游离而覆有腹膜。胆囊呈长梨形，长8～12 cm，宽3～5 cm，容量40～60m l。胆囊分为4部:①胆囊底，是胆囊突向前下方的盲端。当充满胆汁时，在肝下缘胆囊切迹处露出，贴于腹前壁。其体表投影位于右锁骨中线与右肋弓的交点或右肋弓与右侧腹直肌外侧缘相交处，胆囊病变时此处可有压痛。②胆囊体，为胆囊的主体，与底之间无明显的界限。③胆囊颈，是胆囊体变细的部分。④胆囊管，由颈向左下转折而成，比胆囊颈稍细，长3～4 cm，直径0．2～0．3 cm，它向下以锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊颈、胆囊管的黏膜呈螺旋状突入管腔，形成螺旋襞，此襞可控制胆汁的进出，但结石也易滞留于此处。

2．输胆管道(图4-16，23，24)　是将肝脏分泌的胆汁输送至十二指肠的管道。肝左管和肝右管分别由左、右半肝内的小胆管逐渐汇合而成，出肝门后即合成肝总管。肝总管common hepatic duct 长约3 cm，下行于肝十二指肠韧带内，与胆囊管以锐角汇合成胆总管。肝总管、胆囊管与肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角(Calot三角)，胆囊动脉多经此三角至胆囊。胆总管common bile duct 长4～8 cm，直径0．6～0．8 cm，它在肝十二指肠韧带内下行，经十二指肠上部后方至十二指肠降部与胰头之间，斜行穿入十二指肠降部后内侧壁，与胰管汇合，形成略为膨大的肝胰壶腹(Vater壶腹)，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围，有增厚的环行平滑肌环绕，称肝胰壶腹括约肌(Oddi括约肌)。平时肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，由肝分泌的胆汁经肝左管、肝右管、肝总管和胆囊管进入胆囊储存和浓缩。进食后，由于食物和消化液的刺激，反射性地引起胆囊收缩，同时括约肌舒张，使胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠。输胆管道可因结石、蛔虫或肿瘤等阻塞压迫，使胆汁排出受阻，导致胆囊炎或黄疸。如阻塞发生在肝胰壶腹出口处，胆汁可逆流入胰腺，引起胰腺炎。

一、肝