二、臂丛

二、臂丛

臂丛brachial plexus由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成(图13-10)。臂丛的5条根合成上、中、下3干，从斜角肌间隙走出。每干又分为前、后两股，经锁骨后方进入腋窝。上、中干的前股合成外侧束，下干的前股延为内侧束，3干的后股合成后束。3束从三面包围腋动脉。臂丛在锁骨上缘中点处比较表浅而集中，常作为臂丛阻滞麻醉的进针部位。臂丛的分支按其发出部位可分为锁骨上、下两部。

(一)锁骨上部的分支

锁骨上部的分支(图13-10，11)发自臂丛的根和干，都是较短的肌支，主要有以下3支。

1．胸长神经long thoracic nerve(C5～7)　经臂丛后方入腋窝，在前锯肌表面下降并支配该肌。此神经损伤可致前锯肌瘫痪，出现“翼状肩”。

2．肩胛背神经dorsal scapular nerve(C5)　穿中斜角肌向后，支配肩胛提肌和菱形肌。

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图13-9　膈神经

3．肩胛上神经suprascapular nerve(C5、6)　向后经肩胛切迹入冈上窝，继至冈下窝，支配冈上肌、冈下肌。

(二)锁骨下部的分支

锁骨下部的分支(图13-10，11)发自臂丛的3个束，多为长支。

1．胸内侧神经medial pectoral nerve(C8、T1)　发自内侧束，支配胸大肌和胸小肌。

2．胸外侧神经lateral pectoral nerve(C5～C7)　发自外侧束，支配胸大肌和胸小肌。

3．肌皮神经musculocutaneous nerve(C5～7)　发自外侧束，向外下斜穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌之间下行，发出肌支支配这3块肌。终支为皮支，在肘关节稍上方穿出深筋膜，分布于前臂外侧的皮肤，称前臂外侧皮神经。

4．正中神经median nerve(C5～T1)　以内、外侧根起自内侧束和外侧束。在臂部伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行，先位于肱动脉的外侧，继而跨越动脉前面，转至其内侧，下降至肘窝，然后穿旋前圆肌行于前臂指浅屈肌、指深屈肌之间，至腕部时位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，向下经腕管至掌腱膜的深面(图13-12)。

正中神经在臂部无分支。在前臂发出许多肌支，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前肌群。在手掌先发出返支进入鱼际，支配除拇收肌以外的鱼际肌，再发出3支指掌侧总神经。每支指掌侧总神经又分为2支指掌侧固有神经，沿手指的相对缘至指尖，分布于桡侧3个半手指掌面及其中节指背、远节指背的皮肤，并支配第1、2蚓状肌(图13-12，13)。

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图13-10　臂丛的组成

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图13-11　臂丛的分支

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图13-12　前臂和手掌侧的神经

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图13-13　手部皮神经分布区

正中神经损伤后，除其皮肤分布区出现感觉障碍(以拇指、示指和中指的远节最明显)以外，还表现为前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、示指和中指不能屈曲，拇指不能对掌。由于鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿手”(图13-14)。鱼际区手术应避免伤及正中神经返支。

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图13-14　臂丛神经损伤后手的畸形和感觉丧失的范围

5．尺神经ulnar nerve(C8、T1)　发自内侧束，伴肱动脉下行，于臂中份穿至内侧肌间隔后面下行，经尺神经沟(此处表浅且贴骨面，易受损伤)再向下穿尺侧腕屈肌起端至前臂前面，在尺侧腕屈肌深面沿尺动脉内侧下降，至桡腕关节上方约5 cm处发一手背支，本干继续下行，经屈肌支持带前面在豌豆骨桡侧分为浅、深两支入手掌(图13-12)。

尺神经在臂部无分支，在前臂发肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。手背支转至背侧，分布于手背尺侧半和尺侧两个半手指背面的皮肤。浅支为皮支，分布于小鱼际和尺侧一个半手指掌面的皮肤。深支为肌支，支配小鱼际肌，第3、4蚓状肌，骨间肌和拇收肌(图13-12，13)。

尺神经损伤后，其皮肤分布区感觉障碍(以手尺侧缘为主)，屈腕力减弱，环指和小指末节不能屈曲，拇指不能内收，第2、4、5指不能收、展。由于第4、5指的掌指关节过伸，指骨间关节屈曲，小鱼际肌、骨间肌萎缩，各掌骨间凹陷，而呈现“爪形手”(图13-14)。

6．桡神经radial nerve(C5～T1)　发自后束，先在肱动脉后方下行，继伴肱深动脉向后，沿桡神经沟行向外下，穿外侧肌间隔至肱骨外上髁前方，在肱桡肌与肱肌间分为浅、深两支(图13-15，16)。

桡神经在臂部发出肌支支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌，皮支分布于臂和前臂背侧面的皮肤。桡神经浅支在肱桡肌深面伴桡动脉下降，至前臂中，下1/3交界处附近转向背侧，分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤。深支经桡骨颈外侧穿旋后肌至前臂背侧，在浅、深层肌间下降，支配前臂后群肌(图13-13，15，16)。

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图13-15　肩、臂背面的神经和血管

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图13-16　桡神经的深、浅支

肱骨中段骨折易损伤桡神经，引起相应皮肤分布区感觉障碍(第1、2掌骨间隙背侧为主)，前臂后群肌瘫痪，不能伸腕、伸指和前臂不能旋后，抬前臂时出现“垂腕征”(图13-14)。桡骨颈骨折易损伤桡神经深支，主要表现为伸腕力减弱和不能伸指。

7．肩胛下神经subscapular nerves(C5～7)　发自后束，有上、下两支，沿肩胛下肌前面下行，支配肩胛下肌和大圆肌(图13-11)。

8．胸背神经thoracodorsal nerve(C6～8)　发自后束，沿肩胛骨外侧缘下降，支配背阔肌(图13-11)。

9．腋神经axillary nerve(C5～7)　发自后束，伴旋肱后动脉穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，支配三角肌和小圆肌，皮支分布于肩和臂外侧上部皮肤(图13-11，15)。

腋神经损伤后，三角肌瘫痪，臂不能外展。由于三角肌萎缩，肩部失去圆隆外观，呈“方形肩”。